北京市卫生行政许可文件卫生许可证变更申请表一、基本情况卫生许可证类别填料部门申请变更主体日期（单位公章）北京桂峰谷农场有限公司饮用水源许可证号，原件许可证有效期北京公司变更申请书，联系电话 淮卫水监[2011]11F1333号 2011.03.22-2013.03.21 61611568二、 申请变更事项 原许可证 获批项目 北京桂峰山谷旅游度假区 无王树清 拟变更北京市怀柔区雁栖镇八道河林场自备供水 变更注：如“变更项目”发生变更，请填写变更后的内容，并填写“不变”如果它不变。 三、提供变更项目的相关材料和文件□（一）工商行政管理部门颁发的营业执照或证明复印件；需提交以下材料： □1.上级批准的文件主管部门； □2.变更后工商行政管理部门核发的营业执照或证明复印件； □3.其他证明文件。

（四）变更法定代表人或负责人以下材料提交： □1.上级主管部门的证明或文件； □2.变更后法定代表人的身份证明； □3.变更后的营业执照或工商行政管理部门出具的证明复印件变更； □4 ．其他证明文件。 □(五）地址变更：

食品生产者变更（搬迁）生产经营地址的，应当申请新的食品卫生许可证，并注销原食品卫生许可证。此外北京公司变更申请书，需提交更改地址的具体原因和详细信息； □（六）变更许可范围：需提交变更的具体原因和详情；□（七）《授权委托书》（申请人委托代理人申请卫生许可证时提交）.0 5.10.01-WSXK1.3 北京市卫生局制定